013 foi enviada à ANP uma Comunicação de Incidente (CI) informando a ocorrência de uma fatalidade na sonda de perfuração West Eminence (SS-69) durante a operação de descida do revestimento 9 5/8" no poço 8-LL-23-RJS. A sonda era operada pela empresa Seadrill e atuava no campo de Lula, na bacia de Santos, área com concessão da Petróleo Brasileiro S.A. (Petrobras).

O incidente ocorreu quando houve o acionamento da chave hidráulica para torque na seção de revestimento enquanto um plataformista que realizava trabalho em altura ainda se encontrava nas proximidades do top drive. O cabo que prendia o plataformista foi enroscado pelo conjunto do top drive e se rompeu, ocasionando a queda e consequente óbito do trabalhador.

Conforme as imagens do Circuito Fechado de Televisão (CFTV) analisadas pela equipe de investigação da ANP1, o acionamento da chave hidráulica ocorreu antes da abertura do elevador spider e ainda quando o plataformista no manrider realizava a verificação visual da posição deste próximo ao top drive. O acionamento da chave hidráulica com o elevador spider fechado em adição à proximidade do plataformista ao conjunto do top drive fez com que o cabo do manrider fosse colhido pelo pipehandle, rompendo-o e causando a queda do trabalhador.

Após a queda do acidentado, chegaram ao local do acidente o técnico de segurança e o enfermeiro de bordo, sendo que este verificou a ausência de sinais vitais. Foi realizado o isolamento da área se iniciou o processo de comunicação às autoridades.

A sonda onde ocorreu o acidente era projetada para operações em águas ultra profundas e sua concepção inicial não previa a utilização de equipamentos operados manualmente no convés de perfuração (denominado de zona quente), com a possibilidade de automação completa do procedimento de posicionamento e descida de revestimento, mediante aquisição de dispositivos complementares. Durante a investigação foi possível evidenciar através relato dos interlocutores das empresas que esta sonda nunca foi utilizada totalmente automatizada.

No que tange a gestão de segurança operacional para a construção de poços, esta envolve diferentes atores, incluindo o Operador do contrato (neste caso a Petrobras), o Operador da Instalação (neste caso a Seadrill) e empresas contratadas, tanto do Operador da Instalação, como do Operador do contrato. A atividade que resultou no acidente em questão envolvia de forma direta e em interação contínua entre profissionais de duas empresas: (i) a Seadrill, a operadora da sonda de perfuração, embarcação marítima para a construção e intervenção de poços; e (ii) a Weatherford, empresa responsável pelo equipamento denominado chave hidráulica, que era utilizado para a aplicação de torque na conexão de seções de tubos à coluna de revestimento do poço. Ambas empresas eram contratadas pela Petrobras, operadora do campo de Lula e responsável pelo projeto do poço que era revestido (8-LL-23-RJS).

No papel superior na hierarquia de diligenciar as atividades necessárias para a construção do poço, a Petrobras realizava diariamente através do Fiscal da sonda (Company man) a reunião de planejamento de atividades de poço. Esta reunião orienta e discute as ações a serem observadas entre todos atores na definição da logística e atividades para a operacionalização da construção do projeto do poço.

Não há evidências que os empregados da Weatheford participaram da reunião de planejamento, apesar desta ter sido realizada na véspera do acidente em questão. Isso impediu a participação de um dos atores do presente acidente nas discussões das atividades de forma a receber/discutir orientações e informações do responsável do projeto de poço acerca das ações e riscos envolvidos nas atividades em que estariam incluídos.

Para a operação de descida de revestimento que era executada foram elaboradas duas Permissões de Trabalho (PT) para atividades específicas: (i) uma para o trabalho em altura e outra para a operação da chave hidráulica. Essas permissões de trabalho tinham influência uma sobre a outra uma vez que era necessário o afastamento o trabalhador que estava elevado para que o operador da chave hidráulica realizasse o torque na seção de revestimento.

Em adição, havia um checklist de operações de içamento com diversos itens a serem verificados antes de se iniciar o trabalho, esses itens foram assinalados e pode-se observar a assinatura de funcionários Seadrill, porém não foram identificadas assinaturas de funcionários Weatherford, de forma a garantir a ciência destes quanto aos riscos envolvidos com a PT de trabalho em altura.

Neste contexto, foi considerado que não houve uma avaliação adequada sobre os riscos e salvaguardas envolvidos nas atividades necessárias para a descida de revestimento orientadas por permissões de trabalho. Apesar de mencionar a PT relativa ao trabalho em altura, a permissão de trabalho para a operação da chave hidráulica, não indicava quais eram as salvaguardas ou precauções ocasionadas pela possível interferência entre as duas tarefas, tal qual demonstrado pelo acidente.

Apesar da afirmação dos interlocutores das empresas Seadrill e Petrobras de que a discussão de riscos com o pessoal da Weatherford foi realizada antes do início da atividade prevista na Permissão de trabalho para a operação da chave hidráulica, não foi possível evidenciar que o operador da chave hidráulica participou efetivamente desta discussão, já que o formulário da permissão de trabalho apresenta apenas a assinatura da sua assistente.

A falta de participação do executor da atividade na emissão da PT não garantiu o pleno conhecimento prévio das condições orientadas para a execução do trabalho e do conteúdo de documentos correlatos, tal qual a PT para o trabalho em altura. Apesar disso, esta permissão de trabalho foi aprovada em todos os níveis necessários sem que fosse assegurada a avaliação das condições de trabalho pelo próprio executor da atividade.

Também foi evidenciado durante a investigação que havia uma defasagem entre os turnos da Seadrill e a Weatheford. Tal situação influenciava negativamente na garantia da participação de todos os envolvidos na comunicação dos riscos e ambientação de atividades que ocorrem entre todos os trabalhadores neste momento.

Corrobora tal interpretação o fato que não foi possível evidenciar que o operador da chave hidráulica e sua assistente, ambos emprega